Nombre del médico
Institución que expidió el título
Céd. prof. ________ · Céd. esp.
· Tel.
Orden de estudios
de laboratorio
Paciente
Edad
Sexo
Fecha
Estudios solicitados
- Biometría hemática
- Química sanguínea 6 (QSC)
- Química sanguínea de 24 elementos
- Examen general de orina
- Glucosa
- Hemoglobina glicada (HbA1c)
- Perfil de lípidos
- Perfil de función hepática (pfh)
- P. tiroideo 1 (T3,T4,TSH)
- Antígeno específico de próstata total (PSA)
- Prueba de embarazo simple (PIE)
- Grupo sanguíneo y factor RH
- Tiempo de protrombina (TP)
- Tiempo de tromboplastina parcial (TPT)
- Urocultivo
- Coproparasitoscópico III
- Reacciones febriles
- Proteína C reactiva
- VDRL
- VIH 1/2 presuntivo
- Otros:
Diagnóstico presuntivo / indicaciones
Firma del médico
Céd. prof.
